HIPERTENSIÓN ARTERIAL

TAGS: presión alta, hipertensión, medicina interna, cardiologo, corazón

También se puede definir como hipertensión arterial:
A la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo (≥ 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica (≥ 80 mmHg) en reposo.

Para sobrevivir y funcionar correctamente, sus tejidos y órganos necesitan la sangre oxigenada que su sistema circulatorio transporta por todo el cuerpo; cuando el corazón late, crea una presión que impulsa la sangre a través de una red de vasos sanguíneos en forma de tubo, que incluyen arterias, venas y capilares, esta presión (la presión arterial), es el resultado de dos fuerzas: la primera fuerza (presión sistólica) se produce cuando la sangre bombea desde el corazón hacia las arterias que forman parte del sistema circulatorio y la segunda fuerza (presión diastólica) se crea cuando el corazón descansa entre los latidos del corazón.

La hipertensión arterial se define como primaria en un 85 a 90% de los casos, la cual es un trastorno del sistema de control Renina-Angiotensina-aldosterona, no hay una causa conocida especifica, que altere la función de este sistema, pero se relaciona a factores familiares, posiblemente por alteraciones ambientales y genéticas, provocando así la alteración de estas sustancias, elevando la presión arterial.

Secundaria cuando hay una causa conocida, se observa con una frecuencia del 10 al 15% de los casos que en la mayoría es de origen renal, observando un 80 % en los pacientes con Enfermedad renal crónica, también de las principales causas están las nefropatías, también se encuentran trastorno de la hormona aldosterona, tumores suprarrenales, apnea del sueño, estrógenos a altas dosis, entre otras.

La forma principal en que la presión arterial alta causa daño es aumentando la carga de trabajo del corazón y los vasos sanguíneos, haciéndolos trabajar más y con menos eficiencia.
Con el tiempo, la fuerza y la fricción de la presión arterial alta dañan los delicados tejidos dentro de las arterias, además el colesterol LDL (malo) forma placas a lo largo de pequeños desgarros en las paredes de las arterias, lo que significa el comienzo de la aterosclerosis, que es la causal de los infartos cardiacos, cerebrales, renales, o en diferentes tejidos.

La hipertensión arterial suele permanecer sin síntomas, hasta la aparición de complicaciones en los órganos blanco (son los órganos o tejidos que tienen algún grado de daño o afectación) entre los órganos más afectados están: el cerebro, riñón, corazón, y los síntomas que encontramos:
• Los mareos.
• Enrojecimiento facial.
• La cefalea.
• El cansancio.
• La epistaxis(Sangrado nasal)
• Nerviosismo.
Estos síntomas se desarrollan cuando la hipertensión arterial es complicada, en los casos que la hipertensión arterial sea grave, puede trastorno de la conciencia, desorientación, perdida de la visión momentánea, episodios de dolor torácico o de pecho(angor), fatiga, fala de aire o dificultad para respirar, síntomas de ECV que puede ser transitorio.
Además, si el paciente no recibe tratamiento adecuado o no sigue las recomendaciones de su medico puede presentar trastornos retinianos, con la inflamación de la retina, conocida como papiledema, el cual con el tiempo provoca ceguera al paciente el cual es irreversible.
Otro trastorno es el daño renal, con la lesión de las estructuras del riñón encargadas de la filtración renal, las cuales con el tiempo pueden provocar daño renal permanente, causando la enfermedad renal crónica.

La edad, la posibilidad de hipertensión aumenta con el envejecimiento y en sujetos que tienen ≥60 años, la prevalencia es de 65.4%
Raza la presión arterial alta es particularmente frecuente en las personas de ascendencia africana y latinas, a menudo, aparece a una edad más temprana en relación con las personas de raza blanca.
La obesidad y el sobrepeso constituyen factores importantes e independientes del riesgo de sufrir hipertensión, el 60% de los pacientes con hipertensión arterial tienen sobrepeso.
Dieta, la ingestión de cloruro de sodio en los alimentos, de manera que cuando es elevada, intensifica el incremento de la presión arterial con el paso del tiempo y con el envejecimiento, en contraste el consumo de bajas cantidades de calcio y potasio en los alimentos también puede contribuir al riesgo de hipertensión.

Los estudios hechos sobre adopción, gemelos y vida familiar corroboran un notable componente hereditario de los niveles de la presión arterial y la hipertensión.
Tabaquismo, contribuye al desarrollo de la hipertensión arterial.
El sedentarismo, también aumenta el riesgo al desarrollo de obesidad, por lo cual es importante mantener un peso adecuado, así como disminuir el trabajo en exceso que realiza el corazón durante la falta de actividad física.
El consumo de alcohol, Si bebe, limite su consumo a no más de dos bebidas por día para hombres y no más de una bebida por día para mujeres.
Jacuzzis y saunas, Las personas con presión arterial alta no deben alternar entre el agua fría y los jacuzzis o saunas, podría causar un aumento en la presión arterial.
Uso de Descongestionantes, Las personas con presión arterial alta deben saber que el uso de descongestionantes puede elevar la presión arterial, muchas preparaciones de venta libre para el resfriado y la gripe contienen descongestionantes.

Las complicaciones son debidas a la lesión de órganos denominados blanco como el cerebro, riñón, corazón, los vasos sanguíneos.
Las manifestaciones de daño de órganos efectores:
• Presentando antecedente de ataque isquémico transitorio (trastorno con disminución del flujo sanguíneo cerebral el cual dura momentáneamente).
• Apoplejía o accidente cerebro vascular, lo que puede provocar daños permanentes
• Ceguera transitoria o permanente al causar inflamación de la retina; angina o dolor de pecho (debido a la disminución de flujo sanguíneo).
• Infarto del miocardio, por la formación de placa ateromatosas y su migración a las arterias coronarias del corazón.
• Insuficiencia congestiva cardiaca (en donde se observa aumento del tamaño del corazón con adelgazamiento de la pared del musculo cardiaco, con el tiempo disminuye la capacidad para poder ejercer la presión suficiente y mantener un flujo sanguíneo adecuado).
• Función sexual, puede presentar disfunción sexual por impotencia sexual o disminución de la libido.
• Hemorragia ocular por ruptura de los capilares oculares.
• Enfermedad renal crónica, por alteración de la función normal del riñón el cual se daña de manera paulatina provocando una pérdida de función permanente.
• Síndrome metabólico, por ser parte de los síntomas acompañantes.
• Demencia por alteración del flujo sanguíneo cerebral, lo que provoca disminución del intercambio de oxígeno y nutrientes.
• Trastorno de la memoria, observando dificultad para la concentración y retención de información de manera adecuada.

El diagnostico se realiza con la evaluación del médico de cabecera o de familia, el cual realizara una investigación profunda y realizara un examen físico, además solicitara algunos análisis y estudios para completar la investigación.
• Anamnesis es conocer los eventos o síntomas si los presenta al momento de la consulta, si el caso fuera que el paciente en un chequeo de rutina se encuentra con hipertensión arterial, se pueda realizar un seguimiento de manera adecuada.
• Múltiples tomas de presión arterial, para poder identificar si persiste con elevación de la presión arterial, así poder llevar un registro de las mediciones, que determinara el estadio de hipertensión arterial.
• MAPA (Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial) en el cual se coloca un medidor de presión arterial electrónico, el cual se mantendrá en 24 horas, con ello se podrá identificar si hay elevaciones de presión arterial.
• Estudios de laboratorio, para poder identificar alteraciones sanguíneas, para ello el medico realizara los siguientes estudios:
o Hemograma para poder identificar trastorno en glóbulos rojos y blancos.
o Electrolitos, como el sodio, potasio, cloro, calcio.
o Nitrógeno ureico y creatinina.
o Glucosa.
o Colesterol total, LDL, HDL, Triglicéridos.
o Exámenes complementarios según evaluación del médico, como hormonas tiroideas, niveles de aldosterona, u otro estudio que considere.
o Examen general de orina, para evaluar la función del riñón.
o Electrocardiograma(EKG).
o Estudios de imagen como Ultrasonido renal suprarrenal, TAC o Resonancia magnética, de acuerdo con las recomendaciones de su médico, son útiles para identificar problemas del riñón, tumores, etc.

Para poder tener un mejor control y poder identificar los trastornos de la presión es importante que el paciente pueda realizar un monitoreo de la presión arterial en casa.
CÓMO USAR UN TENSIÓMETRO CASERO
• Quédate quieto. No fume, tome bebidas con cafeína o haga ejercicio dentro de los 30 minutos antes de medir su presión arterial. Vacíe su vejiga y asegúrese de descansar por lo menos 5 minutos antes de las mediciones.
• Siéntate correctamente. Siéntese con la espalda recta y apoyada (en una silla de comedor, en lugar de un sofá). Tus pies deben estar apoyados en el piso y tus piernas no deben estar cruzadas. Su brazo debe estar apoyado sobre una superficie plana (como una mesa) con la parte superior del brazo al nivel del corazón. Asegúrese de que la parte inferior del brazalete esté colocada directamente sobre el pliegue del codo. Consulte las instrucciones de su monitor para ver una ilustración o pídale a su proveedor de atención médica que le muestre cómo hacerlo.
• Mida a la misma hora todos los días. Es importante tomar las lecturas a la misma hora todos los días, como por la mañana y por la noche. Lo mejor es tomar las lecturas diariamente, sin embargo, lo ideal es comenzar 2 semanas después de un cambio en el tratamiento y durante la semana anterior a su próxima cita.
• Tome varias lecturas y registre los resultados. Cada vez que mida, tome dos o tres lecturas con un minuto de diferencia y registre los resultados usando un rastreador imprimible (PDF) . Si su monitor tiene una memoria incorporada para almacenar sus lecturas, llévelo con usted a sus citas. Algunos monitores también pueden permitirle cargar sus lecturas en un sitio web seguro después de registrar su perfil.
• No tome la medida sobre la ropa.

Es importante el buen manejo de la presión arterial, para ello es necesario que exista un plan de manejo, en el cual, se orienta al paciente en las medidas que debe adoptar para reducir los niveles de presión arterial, así como cambios en el estilo de vida, como el apego al tratamiento el cual es un punto de partida importante, para el éxito de su tratamiento.
ENTRE LAS MEDIDAS QUE DEBE ADOPTAR LA PERSONA CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL SON:
• Pérdida de peso y ejercicio, evitando la obesidad que es un factor predisponente para síndrome metabólico y disminuir el riesgo cardiovascular.
• Dejar de fumar, es necesario para reducir su riesgo de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular, evite todas las formas de tabaco, así como el humo de segunda mano.
• Dieta: aumento del consumo de frutas y verduras, disminución de la sal, la cual contribuye a el aumento del volumen de líquidos, con lo que puede aumentar la presión arterial.
• Consumo de alcohol, máximo dos tragos por día para los hombres y no más de un trago por día para las mujeres, es decir una bebida es una de 12 oz. cerveza, 4 oz. de vino, 1.5 oz. de licores de 80 grados o 1 oz. de licores a prueba de 100 grados.
• Medicamentos: dependiendo de la presión arterial y la presencia de enfermedades cardiovasculares o factores de riesgo.

El uso de medicamentos para el manejo de hipertensión arterial alta se basa en la evaluación que tu medico te realice, así como cuales son las metas para tener un control óptimo de la presión arterial, a continuación, te daremos algunas recomendaciones durante el uso de tus medicamentos.
Aunque tomar medicamentos para la presión arterial alta puede requerir algunos ajustes, su médico tiene en mente lo mejor para usted.
• Siga estas recomendaciones cuidadosamente, incluso si eso significa tomar medicamentos todos los días por el resto de su vida.
• Estar de la mano de su médico es la mejor manera de alcanzar sus objetivos de tratamiento y disfrutar de los beneficios de una mejor salud.
• Los enfoques neuropáticos no se consideran un sustituto de los medicamentos que han sido cuidadosamente estudiados y controlados para su uso con receta, es importante tomar en cuenta que los tratamientos naturales también pueden no funcionar como se anuncia y/o interferir con otros medicamentos.
• Tenga en cuenta cómo ciertos medicamentos de venta libre, como los descongestionantes, pueden reaccionar con sus medicamentos o afectar su presión arterial, pueden aumentar en algunos casos como los que contiene fenilefrina, pseudoefedrina y oximetazolina.

DIURÉTICOS

• Los diuréticos ayudan al cuerpo a eliminar el exceso de sodio (sal) y agua y ayudan a controlar la presión arterial, estos a menudo se usan en combinación con terapias de prescripción adicionales.
o Entre ellos están los diuréticos Tiazídicos como hidroclorotiazida, clortalidona.
o Diuréticos de asa como furosemida, bumetanida.
o Ahorradores de potasio el triantereno, espironolactona, amilorida.


BETA BLOQUEADORES

• Los betabloqueantes reducen la frecuencia cardíaca, la carga de trabajo del corazón y la producción de sangre del corazón, lo que reduce la presión arterial.
o Entre ellos encontramos el atenolol,
o Acebutol,
o Bisoprolol,
o Propanolol,
o Pindolol,
o Metoprolol, etc.


INHIBIDORES DE LA ECA (Enzima Convertidora de Angiotensina)

• La angiotensina es una sustancia química que hace que las arterias se estrechen, especialmente en los riñones, pero también en todo el cuerpo ayudan al cuerpo a producir menos angiotensina, lo que ayuda a que los vasos sanguíneos se relajen y se abran, lo que, a su vez, reduce la presión arterial.
o Entre ellos tenemos enalapril,
o Captopril,
o Lisinopril,
o Perindopril, Ramipril, etc.

BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO

• Este medicamento evita que el calcio entre en las células del músculo liso del corazón y las arterias; cuando el calcio ingresa a estas células, causa una contracción más fuerte y más dura, por lo que, al disminuir el calcio, la contracción del corazón no es tan contundente, los bloqueadores de los canales de calcio relajan y abren los vasos sanguíneos que se han cerrado o reducido su diametro, reducen la frecuencia cardíaca y disminuyen la presión arterial.
o Podemos encontrar el Besilato de Amlodipino,
o Nicardipina,
o Clorhidrato de verapamilo,
o Clorhidrato de diltiazem, entre otros.

BLOQUEADORES ALFA

• Estos medicamentos reducen la resistencia de las arterias, relajando el tono muscular de las paredes vasculares, con ello disminuyen el cierre de las arterias y permiten la apertura de estas.
o Mesilato de doxazosina,
o Clorhidrato de prazosina,
o Terazosina.

AGONISTAS DEL RECEPTOR ALFA-2

• Estos medicamentos reducen la presión arterial al disminuir la actividad de la porción simpática (que produce adrenalina) del sistema nervioso involuntario, por eso la metildopa se considera un antihipertensivo de primera línea durante el embarazo porque los efectos adversos son poco frecuentes para la mujer embarazada o el feto en desarrollo.
o Metildopa.

ALFA Y BETABLOQUEANTES COMBINADOS

• Los alfa y betabloqueantes combinados se utilizan como un goteo intravenoso para aquellos pacientes que experimentan una crisis hipertensiva, se pueden prescribir para el uso ambulatorio (en casa) de presión arterial alta si el paciente está en riesgo de insuficiencia cardíaca.
o Carvedilol,
o Clorhidrato de labetalol.

AGONISTAS CENTRALES

• Los agonistas centrales también ayudan a disminuir la capacidad de los vasos sanguíneos para tensarse o contraerse, provocando que estos se relajen, los agonistas centrales siguen una vía nerviosa diferente a la de los bloqueadores alfa y beta, pero logran el mismo objetivo de reducción de la presión arterial.
o α-Metildopa,
o Clorhidrato de clonidina,
o Acetato de guanabenz,
o Clorhidrato de guanfacina.

INHIBIDORES ADRENÉRGICOS PERIFÉRICOS

• Estos medicamentos reducen la presión arterial al bloquear los neurotransmisores (receptores que envían información a los nervios) en el cerebro; Esto impide que los músculos lisos reciban el "mensaje" para que se contraigan, Es importante saber que estos medicamentos rara vez se usan a menos que otros medicamentos no ayuden.
o Guanadrel,
o Reserpina,
o Monosulfato de gunetidina.

DILATADORES DE VASOS SANGUÍNEOS (VASODILATADORES)

• Los dilatadores de los vasos sanguíneos, o vasodilatadores, pueden hacer que el músculo en las paredes de los vasos sanguíneos (especialmente las arteriolas) se relaje, permitiendo que el vaso se dilate (se ensanche), permitiendo que la sangre fluya mejor.
o Clorhidrato de hidralazina.
o Minoxidil, este último muy útil en casos graves o en insuficiencia renal.

No existe una manera 100% segura para prevenir la presión arterial, pero se pueden adoptar las medidas necesarias para reducirla, así como para que la persona con hipertensión pueda controlarla y mantener una presión arterial optima.
Una medida importante como parte de las recomendaciones de la AHA (American Hearth Asociation), es la buena comunicación y relación médico-paciente, lo que implica estar de la mano con tu medico y tratar de llegar a los valores objetivo de la presión arterial, disminuyendo el riesgo de complicaciones cardiovasculares.

Si usted es uno de los millones de personas que luchan contra la presión arterial alta (HTA o hipertensión), aquí hay algunas soluciones para ayudarlo a colaborar con su proveedor de atención médica y controlar su presión arterial:
• Pregunte acerca de su presión arterial en su chequeo anual, si encuentra su presión alta, controle su presión arterial regularmente entre citas, en casa o en una farmacia con un monitor de presión arterial, haga un seguimiento con su médico según sus recomendaciones.
• Conoce tus números: Aprenda lo que sus números de presión arterial significan para usted y su salud, es decir revise la tabla de medidas de presión arterial, para poder identificar cambios de la presión y poder identificar riesgos.
• Conviértete en un rastreador, como: Mantenga un registro de su medicamento, dosis y horarios, niveles de presión arterial en una tabla o registro(ejemplo de registro recomendado por la AHA: My Blood Pressure Log (heart.org)) y preguntas para hacerle a su médico a medida que se le ocurran(ingrese al link para ver el cuestionario: HBP-Spanish-Discussion-Guide.pdf (heart.org)).

• Sea flexible, puede tomar un tiempo llegar a su objetivo de presión arterial, además puede tomar más de un medicamento además de los cambios en el estilo de vida para llegar allí, manténgase en estrecho contacto con su médico a lo largo del camino para crear el mejor plan para usted, recuerde que el tratamiento es individual, no siempre es el mismo para todos los pacientes con hipertensión arterial.
• Conócete a ti mismo, para ello es importante que te hagas las siguientes interrogantes: ¿Qué le impide mantenerse al día con sus medicamentos? ¿Comer sano? ¿Perder peso? Sea consciente de sus barreras para una mejor salud y hable con su médico sobre ellas, su médico puede tener sugerencias o conocer programas que pueden ayudar.
• Una vez que su programa de tratamiento se convierte en rutina, mantener una presión arterial más baja es más fácil, es necesario recordar que, al controlar su presión arterial, está reduciendo su riesgo de ataque cardíaco, accidente cerebrovascular y otras afecciones graves.

Si piensas que puedes tener presión arterial alta, o en algún momento tu presión arterial se encontró alta en más de una ocasión, solicita una cita con tu médico para que controle tu presión arterial, realice las evaluaciones necesarias para poder indicar el tratamiento más adecuado.

No necesitas una preparación especial para controlar tu presión arterial, para ello puedes usar una camiseta de manga corta para tu cita médica para que el brazalete del tensiómetro se pueda colocar alrededor de tu brazo cómodamente. Evita comer, tomar bebidas con cafeína y fumar antes de la prueba, además te recomendamos ir al baño antes de que te midan la presión arterial.
Dado que algunos medicamentos, como los antigripales de venta libre, los analgésicos, los antidepresivos, las píldoras anticonceptivas, entre otros, pueden aumentar tu presión arterial, puede ser una buena idea llevar a la cita con el médico una lista de los medicamentos y suplementos que tomas. Es importante que No dejes de tomar ningún medicamento con receta médica que pienses que pueda afectar tu presión arterial sin el asesoramiento de tu médico.

Debido a que la cita médica puede ser breve, y por lo general hay muchos temas que analizar, es una buena idea prepararte para ir a la consulta.

LO QUE PUEDES HACER PARA TU CITA:.

Anota los síntomas que tengas si los presentas, aunque creas que no tiene ninguna relación a la presencia de hipertensión arterial, por lo general los pacientes no presentan síntomas, pero es un factor de riesgo para la enfermedad cardíaca, por eso debes informarle al médico que tienes síntomas, como dolor en el pecho o falta de aire, puede ayudarlo a decidir la intensidad del tratamiento de la presión arterial alta.

Anota la información personal esencial, como antecedentes familiares de presión arterial alta, colesterol alto, enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular, enfermedad renal o diabetes, y cualquier episodio de estrés importante o cambios recientes en tu vida.
Haz una lista de todos los medicamentos, las vitaminas o los suplementos que tomes.
Si es posible, pide a un familiar o a un amigo que te acompañe, quien podrá proporcionar información que tu olvidaste o sobre algunos cambios que puede haber observado en ti recientemente.
Prepárate para hablar sobre tus hábitos alimenticios y de actividad física, como el no seguir una dieta o no tienes una rutina de ejercicio, prepárate para hablar con tu médico sobre los desafíos que podrías enfrentar para comenzar a hacerlo.

ESCRIBE PREGUNTAS PARA HACERLE AL MÉDICO.

Tu tiempo con el médico es limitado; por eso, preparar una lista de preguntas te ayudará a aprovechar ese tiempo al máximo, para ello organiza tus preguntas de mayor a menor importancia en caso de que se acabe el tiempo.
Para la presión arterial alta, estas son algunas preguntas básicas que puedes hacerle al médico:

¿Qué clase de pruebas o estudios necesito hacerme?
¿Cómo puedo controlar mi presión arterial?
¿Necesito tomar algún medicamento?
¿El medicamento que me recetara causara algún efecto secundario?
¿Qué alimentos debería comer o evitar?
¿Debo dejar el tabaco o alcohol?
¿Cuál es el nivel adecuado de actividad física?
¿Con qué frecuencia me programara las citas para controlar mi presión arterial?
¿Cómo puedo controlar mi presión arterial en casa?
¿Cuáles son las alternativas de tratamiento para mejorar mi nivel de presión arterial?
Tengo otras afecciones médicas. ¿Cómo puedo controlarlas de la mejor manera?
¿Debo tener alguna restricción con otro tratamiento que tomo como ejemplo para la planificación familiar, diabetes, problemas de ansiedad o depresión, etc.?
¿Debería o no consultar con un especialista?
¿Existe una alternativa con otro medicamento si no encuentro el que me está recetando?
¿Hay algún folleto u otro material impreso que pueda llevarme?
¿Qué sitios web recomiendas visitar?

Además de las preguntas que preparaste para hacerle a tu médico, no dudes en hacer preguntas cada vez que no entiendas algo durante la cita.

Es probable que tu médico te haga varias preguntas. Estar preparado para responderlas te permitirá reservar tiempo para repasar los puntos en los que quieras detenerte. El médico puede preguntarte lo siguiente:

¿Cuándo se encontró por primera vez una medición de la presión la cual salió alta?
¿Ha presentado síntomas como dolor de cabeza, mareos, náuseas, vomito, dolor de pecho, dificultad para respirar?
¿Tienes antecedentes familiares de colesterol alto, presión arterial alta o enfermedad cardíaca?
¿Cuándo fue la ultima vez que te midieron los niveles de Colesterol y triglicéridos, y recuerdas el resultado?
¿Has tenido elevación de la glucosa en alguna ocasión?
¿Antecedentes familiares de Accidente cerebro vascular, infarto al miocardio, diabetes mellitus, problemas arteriales u otra enfermedad crónica?
¿Cómo son tus hábitos alimenticios y cuál es tu actividad física?
¿tomas medicamentos para la planificación familiar, migraña, ansiedad, depresión, algún medicamento de venta libre como descongestionantes, o algún medicamento que lo utilice manera frecuente o permanente?
¿Bebes alcohol? ¿Cuántas bebidas alcohólicas consumes a la semana?
¿Fumas, desde hace cuánto tiempo y la cantidad de cada día?
¿Consume bebidas energizantes o drogas?
¿Cuándo fue la última vez que te controlaste la presión arterial? ¿Cuál fue la medición de tu presión arterial en ese momento?
Qué puedes hacer mientras tanto
Nunca es demasiado pronto para hacer cambios saludables en el estilo de vida, como dejar de fumar, consumir alimentos saludables y realizar más actividad física. Estas son las primeras formas de protegerte contra la presión arterial alta y sus complicaciones, incluidos los ataques cardíacos y los accidentes cerebrovasculares.